Woche für Woche werden in Deutschland ungefähr 14.800 Kinder geboren – und jede Woche werden im Durchschnitt drei bis vier der Elternpaare durch einen vollkommen unerwarteten Anruf darüber informiert, dass bei ihrem Kind eine den Eltern bis dahin noch völlig unbekannte, seltene Stoffwechselstörung vorliegen könnte. Irgendwelche im Neugeborenenscreening auffälligen Werte scheinen darauf hinzudeuten. Da die Überbringer dieser Botschaft meistens ebenfalls noch nie zuvor vom MCAD-Mangel gehört haben und daher kaum etwas Beruhigendes auf die sofortigen Fragen der Eltern antworten können, wird somit Jahr für Jahr im Mittel 178 Familien durch diesen Anruf völlig der Boden unter den Füßen weggerissen. Nach weiteren Untersuchungen bestätigt sich dieser Anfangsverdacht dann allerdings nur für etwas weniger als die Hälfte dieser Kinder.
Also ja, die Chancen, dass es sich noch als falscher Alarm herausstellt, stehen zum jetzigen Zeitpunkt noch sehr gut, nämlich heutzutage bei etwa 57%. Soll heißen: für durchschnittlich etwas mehr als die Hälfte der Kinder, bei denen jedes Jahr das Neugeborenenscreening durch irgendwie auffällige Werte den Verdacht auf einen möglicherweise vorliegenden MCAD-Mangel aufkommen lässt, kann bereits nach dem anschließend durchzuführenden Kontrollscreening (“Konfirmations-Screening” oder “Recall”) Entwarnung gegeben werden, wenn die dann gemessenen Werte in den zugrunde gelegten Normbereichen liegen. Die konkreten Zahlen zeigt die folgende Tabelle, deren Daten den jährlichen Screeningreports der Deutschen Gesellschaft für Neugeborenenscreening entnommen sind:
In den letzten 4 aufgeführten Jahren wurden in Deutschland jährlich im Mittel rund 781.000 Kinder geboren. Jedes Jahr kam für im Mittel etwa 178 dieser Kinder im erweiterten Neugeborenenscreening der Verdacht auf einen MCAD-Mangel auf. Im danach durchgeführten Konfirmationsscreening wurde dieser Anfangsverdacht für durchschnittlich 76 dieser 178 Kinder aufgrund von nach wie vor auffälligen Werten bestätigt, für 102 Kinder jedoch widerlegt, was den oben genannten 57% entspricht. In manchen Jahren war die Quote der bestätigten Fälle etwas niedriger, in anderen Jahren ein wenig höher, doch es bleibt festzuhalten, dass sich generell für mehr als die Hälfte der hinsichtlich des MCAD-Mangels auffälligen Erstscreenings dieser Anfangsverdacht bereits mit dem Kontrollscreening wieder zerschlägt.
Liest man sich die jährlichen Screeningreports noch etwas genauer durch, kann man feststellen, dass die meisten der sich Jahr für Jahr im Recall noch als falsch-positiv herausstellenden Verdachtsfälle in den Screeninglaboren der Uniklinken Heidelberg und Hamburg auftreten. In beiden Zentren machten über die letzten Jahre hinweg die im Recall bestätigten Fälle durchschnittlich weniger als 25%, in manchen Jahren sogar unter 10% aus. Vielleicht sind die im Neugeborenenscreening zugrunde gelegten Grenzbereiche in diesen beiden Zentren mit voller Absicht besonders niedrig gewählt, so dass dadurch viel mehr Kinder in den auffälligen Wertebereich rutschen, oder das Screeningverfahren unterscheidet sich etwas von dem der anderen 13 Screeningzentren in Deutschland. Wie auch immer – bezogen auf die Eltern, denen nach dem auffälligen Erstscreening mit einem einzigen Anruf völlig der Boden unter den Füßen weggerissen wurde, kann festgehalten werden, dass eine sehr hohe Chance auf baldige Entwarnung besteht, falls das Screening in einer dieser beiden Einrichtungen durchgeführt wurde. Beispielsweise hat sich im Jahr 2021 der Anfangsverdacht der vom Screeningzentrum Hamburg mitgeteilten 43 MCAD-Verdachtsfälle im darauffolgenden Recall nur für 3 dieser Kinder bestätigt, was einer Quote von weniger als 7% entspricht. In Heidelberg hält sich die “Trefferquote” dagegen seit Jahren relativ stabil zwischen 20% und 25%. Im Jahr 2021 hat sich der den Eltern von Heidelberg aus gemeldete Anfangsverdacht in 16 von 78 Fällen bestätigt und somit für 62 Familien nach dem Kontrollscreening wieder erledigt. (Quelle: www.screening-dgns.de)
Kein Irrtum, aber möglicherweise zerschlägt sich der MCAD-Verdacht bald!
Um einen Irrtum, also eine falsch durchgeführte Analyse oder gar eine aufgrund von Schlampigkeit verwechselte Probe, wird es sich mit großer Sicherheit nicht handeln, aber es gibt doch einige Erklärungen für kurz nach der Geburt (leicht) erhöhte Werte. So weisen z.B. Frühgeborene oft erhöhte Acylcarnitinwerte auf, die den Verdacht auf einen MCAD-Mangel begründen könnten. Dies hängt auch mit der speziellen Frühgeborenennahrung zusammen, die in manchen Produkten, aufgrund der besseren Verdaubarkeit, einen hohen Anteil mittelkettiger Fette (MCT-Öl) enthält.
Sehr viel häufiger aber liegt die Situation vor, dass ein Kind tatsächlich von einem seiner Elternteile ein defektes MCAD-Gen vererbt bekommen hat. Damit ist es, genau wie der betreffende Elternteil, Anlagenträger oder “Carrier”. Es hat aber selbst keinen MCAD-Mangel, denn dieser setzt voraus, dass es von beiden Elternteilen − die dann beide zwingend zumindest Carrier sind − jeweils deren defekte Genkopie vererbt bekommen hat. Eine einzige defekte Genkopie ist klinisch ohne Bedeutung, denn durch die vom anderen Elternteil geerbte intakte Kopie mit dem korrekten Enzym-Bauplan können voll funktionsfähige MCAD-Enzyme in ausreichender Anzahl gebildet werden. In den ersten Lebenstagen ist der Stoffwechsel eines Neugeborenen aber noch nicht vollständig eingespielt und wenn das Neugeborene dann noch relativ geringe Nahrungsmengen zu sich nimmt, kann es passieren, dass die auf einen MCAD-Mangel hindeutenden Blutbestandteile (“Acylcarnitine”) vorübergehend oberhalb des als unauffällig geltenden Normbereichs liegen. Dies kann vor allem dann auftreten, wenn das Neugeborene von Anfang an nur gestillt und nicht zugefüttert wird und das Nahrungsangebot somit während der ersten zwei bis drei Tage noch entsprechend knapp ist. Gerade bei Erstgeborenen dauert es üblicherweise ein paar Tage bis zum Milcheinschuss und aufgrund der bis dahin oft deutlichen Gewichtsabnahme des Neugeborenen, können die im Screening hinsichtlich des MCAD-Mangels getesteten Werte vorübergehend in leicht auffälliger Weise erhöht sein.
Wenn sich die aufgenommene Nahrungsmenge nach ein paar Tagen deutlich gesteigert hat und das Baby anfängt, wieder an Gewicht zuzulegen, normalisieren sich die bis dahin erhöhten Werte wieder, sodass meistens bereits das Kontrollscreening Entwarnung bringen kann.
In 43% der anfangs auffälligen Screenings zeigt allerdings auch noch die zweite Untersuchung weiterhin erhöhte Werte, was den Verdacht auf einen MCAD-Mangel erhärtet. Doch auch hier sind die Würfel noch nicht endgültig gefallen, denn es gibt unterschiedliche Defekte des MCAD-Gens, die zu unterschiedlich stark erhöhten Screeningwerten führen. Im ersten Moment – also bei der Bewertung des Screeningergebnisses – sind sie natürlich als “auffällig” zu betrachten. Bei weiteren Untersuchungen lässt sich die Schwere eines eventuellen MCAD-Mangels dann aber genauer klassifizieren. Bei vielen Defektvarianten hat z.B. entweder die von der Mutter oder vom Vater vererbte Anlage trotz vorliegendem Gendefekt immer noch einen gewissen Restnutzen, während einige andere Defekte zu einem völligen Funktionsverlust der betroffenen Genkopie führen. Auch letztere sind bei heterozygotem Vorliegen (nur von einem Elternteil vererbt) klinisch irrelevant, jedoch dauert die Einpendlung des Stoffwechsels, bis hin zur dauerhaften Normalisierung der Acylcarnitine, unter Umständen ein paar Tage länger, sodass sich die Werte vielleicht erst nach zwei bis drei Wochen im normalen Bereich bewegen. Bis der Stoffwechsel eines Neugeborenen wirklich in stabilen Bahnen verläuft, können generell bis zu vier Wochen vergehen. In jedem Fall ist ein hinsichtlich der mittelkettigen Acylcarnitine und deren Ratios (Quotienten) unauffälliger Befund − egal ob nach einer oder erst nach 10 Wochen − als Widerlegung des Anfangsverdachtes zu sehen, denn er drückt aus, dass der Stoffwechsel des Kindes auch in Hinsicht auf das MCAD-Enzym inzwischen rund läuft. Im Gegensatz dazu lassen sich bei Menschen mit tatsächlich als solchem zu bezeichnenden MCAD-Mangel zeitlebens die in charakteristischer Weise erhöhten Werte nachweisen. Selbst wenn bei ihnen in Zeiten optimaler Ernährung die reinen Acylcarnitinwerte (C8, C10, usw.) tatsächlich mal knapp innerhalb ihrer jeweiligen Normbereiche liegen können, zeigen doch die daraus gebildeten Ratios immer noch den Funktionseinbruch der Fettsäurenoxidation ab einer bestimmten Restkettenlänge an.
Kleiner Einschub: In den vergangenen Jahren haben mich – vermutlich aufgrund der vorangegangenen Abschnitte – schon oft Nachfragen von Eltern erreicht, in denen sie ihre Sorge schilderten, das Kontrollscreening (mit im Ergebnis zwar schon stark gesunkenen, aber weiterhin auffälligen Werten) sei vielleicht zu früh erfolgt, denn bestimmt wären die Werte noch ein paar Tage später, als es mit der Nahrungsaufnahme noch besser geklappt hat, dann völlig normal gewesen. Dazu muss ich leider sagen, dass die oben erwähnten ca. 57% der anfangs leicht erhöhten und bis zum Kontrollscreening bereits normalisierten Werte eben von Anfang an genau das waren: leicht erhöht! Nun hat man als gerade erst neu mit dem MCAD-Mangel konfrontierte Eltern selbstverständlich keine Vorstellung davon, was unter leicht, mittel oder stark erhöht zu verstehen ist. Auf diese Unterscheidung gehe ich weiter unter noch genauer ein, aber an dieser Stelle möchte ich nur kurz erwähnen, dass die auf einen Carrier-Status (also auf keinen MCAD-Mangel) hindeutenden Werte bei C8 (Octanoylcarnitin) meist deutlich unter 1 liegen, also gerade knapp über dem zugrunde gelegten oberen Grenzwert bis ungefähr 0.5 bis 0.7. Nur in diesen Fällen kommt es vor, dass bereits das Kontrollscreening (der “Recall”) nach ein paar Tagen unauffällige Werte zeigt, oder dass sich die Normalisierung der Acylcarnitinwerte in seltenen Fällen erst innerhalb der nächsten 2-4 Wochen einstellt.
Ist der C8-Wert im NG-Screening aber schon bei über 1, ist mit großer Wahrscheinlichkeit wenigstens ein milder, bei Werten von über 5 sogar ziemlich sicher ein klassischer MCAD-Mangel anzunehmen. In diesen Fällen ist auch mit noch so langem Abwarten keine vollständige Normalisierung der Acylcarnitinwerte zu erwarten. Eine weitere wichtige Rolle spielt der Quotient der Werte von C8 zu C10, der ausdrückt, wie stark der Funktionseinbruch bei der Aufspaltung der Fettsäurenketten mit 8er-Restlänge ausfällt. Bei reinen Carriern liegt dieser Quotient ungefähr bei 1 oder sogar noch darunter.
Man darf sich aber gerade als MCAD-Neuling nicht zu stark an den eben genannten Grenzen für Screeningwerte festhalten – vor allem dann, wenn diese vielleicht doch knapp überschritten werden! Mir wurde mal ein Befund von neugeborenen zweieiigen Zwillingen zur Beurteilung zugeschickt, in dem das eine Kind einen C8-Wert nur knapp über dem Normbereich, das andere aber einen C8 von etwas über 1 hatte. Das ist, wie oben beschrieben, schon relativ hoch und vordergründig betrachtet üblicherweise auch ein starkes Indiz für einen wenigstens mal milden MCAD-Mangel. Für die behandelnden Stoffwechselärzte stand daher der MCAD-Mangel bei zumindest dem zweiten Kind, eher sogar bei beiden Kindern außer Frage. Die C10-Werte waren aber bei beiden Kindern, sowohl beim NG- als auch beim Konfirmationsscreening, höher als die zugehörigen C8-Werte, so dass die Quotienten C8/C10 damit deutlich kleiner als 1 und somit aus Befundsicht unauffällig waren. Trotzdem ging man in der Uniklinik alleine schon aufgrund der erhöhten C8-Werte sicher vom Vorliegen eines MCAD-Mangels aus. Ich selbst legte mich gegenüber den Eltern jedoch auf die Prognose fest, dass sich der MCAD-Verdacht bei beiden Kindern (trotz der unterschiedlich stark erhöhten C8-Werte) noch zerschlagen würde. Glücklicherweise war zur Durchführung weiterer Untersuchungen nicht mal ein Wechsel der Uniklink notwendig, sondern die behandelnden Ärzte wollten es selbst dann doch ganz genau wissen und den MCAD-Mangel der Kinder zunächst per molekulargenetischer Mutationsanalyse nachweisen. Den Eltern gegenüber zeigten sie sich verblüfft, als er sich dadurch bei keinem der beiden Kinder direkt bestätigte und liesen daher auch noch die Enzymaktivitätsanalyse durchführen. Durch die dabei nachgewiesenen hohen Restaktivitäten wurde dann einwandfrei und endgültig bewiesen, dass beide Kinder nur Carrier sind und der MCAD-Verdacht somit widerlegt ist.
Ich möchte damit aber nicht die ungerechtfertigte Hoffnung erwecken, dass auch C8-Werte von etwas über 1 generell noch gegen einen MCAD-Mangel sprechen (das wäre wieder ein unbegründetes “an-Werte-klammern”), sondern dass man die Befunddaten mit etwas Erfahrung in ihrer Gesamtheit interpretieren muss. Nicht immer ist die erste den Eltern gegenüber gemachte Aussage aus dem Munde der Stoffwechselärztin oder des Stoffwechselarztes tatsächlich zutreffend. Es hat sich für Eltern schon viele Male gelohnt, 1. weiter am Ball zu bleiben und hartnäckig auf eine genaue Abklärung des Befundes ihres Kindes zu bestehen und 2. sich auch alle Ergebnisse für eine eigene Akte kopieren zu lassen! Wer keine Unterlagen zum eigenen Nachlesen hat, kann nichts überprüfen und ist darauf angewiesen (oder geradezu dazu verdammt!), alles zu glauben, was man ihm zu sagen bereit ist – und das ist manchmal sehr wenig oder sogar sehr daneben.
Falls dir die Befundunterlagen des NG-Screenings vorliegen, kannst du sie anhand der Informationen der letzten Abschnitte schon selbst ein wenig einschätzen – oder noch besser: schreib mich einfach mal an, dann können wir sie uns gerne zusammen anschauen.
Was passiert als nächstes?
Aber nochmal zurück zu dem nach dem auffälligen Neugeborenenscreening nun folgenden weiteren Ablauf! Falls es nicht schon geschehen ist, steht als Nächstes eine weitere Blutentnahme für ein zweites Screening auf dem Plan. Das kann beim Kinderarzt, oder auch schon in der Stoffwechselambulanz der nächstgelegenen Uni-Klinik erfolgen. Möglicherweise werden zu diesem Zeitpunkt auch schon ein paar Milliliter Blut entnommen, die zur Durchführung einer molekulargenetischen Untersuchung benötigt werden. Meistens wird das aber erst dann gemacht, wenn auch das zweite Screening noch erhöhte Werte aufweist. Bei der genetischen Untersuchung − über deren Zweck die Eltern vom Arzt genau aufzuklären sind, und zu der sie ihr schriftliches Einverständnis geben müssen − wird innerhalb des DNA-Codes des MCAD-Gens nach bekannten, aber auch neuen Mutationen gesucht, die für die Verursachung des MCAD-Mangels infrage kommen. Es ist genau bekannt, an welchen Stellen der DNA sich die weit verbreiteten Mutationen befinden. Daher wird dort zuerst gesucht. Wird keine der bekannten Mutationen gefunden, erfolgt die Sequenzierung des gesamten Gens. Den Erfahrungen zufolge kann es einige Wochen oder sogar Monate dauern, bis das Ergebnis dieser Untersuchung feststeht. Erst alle diese Befunde zusammen werden letztlich ein relativ klares Bild darüber ermöglichen, ob bei deinem Kind tatsächlich ein MCAD-Mangel vorliegt, und falls ja, in welcher Ausprägung.
Seit einigen Jahren gehen auch mehr und mehr Stoffwechselzentren wieder dazu über, parallel zur molekulargenetischen Untersuchung auch die Restaktivität des MCAD-Enzyms anhand einer angelegten Zellkultur zu messen, um daraus Hinweise auf eine schwere, oder vielleicht doch nur leichte Ausprägung des MCAD-Mangels zu ermitteln. Diese Technik war schon früher mal erprobt, aber eine ganze Weile lang von vielen Uni-Kliniken vehement abgelehnt worden. Das lag daran, dass die Ergebnisse der früheren Analysemethoden sehr stark schwankten und sich auch in großen Bereichen überschnitten, sodass man den Resultaten kein großes Vertrauen schenken konnte. Inzwischen wurden aber mit großem Aufwand deutlich bessere und zuverlässigere Methoden zur Messung der “Residualaktivität” entwickelt, die sehr zuverlässig erkennen lassen, ob ein Kind einen schweren, einen milden, oder vielleicht sogar gar keinen MCAD-Mangel aufweist, wenn es nur Carrier ist. Sollte deine Stoffwechselambulanz diese Untersuchung nicht durchführen (wollen), kannst du dich diesbezüglich auch an eine andere Uni-Klinik wenden.
Was kann bzw. muss ich jetzt tun?
Zunächst einmal: Ruhe bewahren! Wie oben beschrieben, handelt es sich bisher lediglich um einen allerersten Verdacht. Der Tandem-Massenspektrograph, eine völlig ohne menschliches Zutun arbeitende computergesteuerte Anlage, hat die mit Fersenblut betropfte Trockenblutkarte deines Kindes analysiert und hinten eine Reihe von Zahlen ausgespuckt, verbunden mit der Feststellung, dass ein paar Werte außerhalb des Normbereichs liegen. Was bei deinem Kind tatsächlich vorliegt, weiß zu diesem Zeitpunkt noch niemand, denn bis zu einer auf sicheren Beinen stehenden Diagnose werden noch eine Reihe weiterer Untersuchungen notwendig.
Dennoch wirst du natürlich von Anfang an kein Risiko für dein Kind eingehen wollen! Das einzige, was du jetzt machen kannst, ist schlicht und einfach auf regelmäßiges Füttern zu achten. Die Empfehlungen bzgl. der maximalen Zeitabstände unterscheiden sich von Stoffwechselklinik zu Stoffwechselklinik teilweise deutlich. Ein ganz gutes Mittelmaß für die ersten Wochen ist sicherlich, die Mahlzeitenabstände 4 Stunden nicht überschreiten zu lassen. Früher geht immer! Vor allem dann, wenn du nicht nach starren Zeiten, sondern nach Bedarf stillen oder füttern willst, werden diese 4 Stunden Abstand ohnehin meist nicht erreicht. Mach dir aber bitte bzgl. dieser 4 Stunden keine zu großen Gedanken oder gar Sorgen. In diese und die für ältere Kinder empfohlenen maximalen Zeitspannen zwischen den Mahlzeiten, wurde von den Stoffwechselexperten ein großer Sicherheitspuffer einkalkuliert, sodass man sich bei strikter Beachtung dieser Zeiten immer weit im sicheren Bereich befindet. Im bildlichen Sinne balanciert man mit diesen 4 Stunden also beileibe nicht am Rande der Klippe, sodass man schon mit einem kleinen Fehltritt hinabstürzen könnte, sondern hält zu dem Klippenrand immer noch einen mehrere Meter breiten Sicherheitsabstand ein. Lies dazu am Besten auch den Artikel “Die Behandlung des MCAD-Mangels“
Ansonsten genieße dein Kind und beobachte es einfach mit etwas erhöhter Aufmerksamkeit. Bleierne Müdigkeit ist bei Neugeborenen ganz normal, aber wenn dir irgendetwas nicht mehr normal oder sogar besorgniserregend erscheint, dann zögere nicht, in der Stoffwechselambulanz der nächstgelegenen Uni-Klinik anzurufen und mit dem Hinweis, bei deinem Kind läge der Verdacht auf MCAD-Mangel vor, um Rat zu fragen.